Estimado cliente, para facilitarle un presupuesto de seguro con la mayor precisión posible es necesario completar los datos que le indicamos a continuación. En el menor tiempo posible le ofreceremos los mejores precios del mercado.

Si quiere asegurar un vehículo industrial contacte con nuestras oficinas para tomar nota de las diferentes especificaciones que pueda presentar.

Este cuestionario tiene como único objeto la recopilación de información necesaria para que la aseguradora pueda decidir sobre la aceptación del seguro. Dicha aceptación se realizará en el momento que se emita la póliza por la entidad y el tomador realice el pago del primer recibo.

Este proyecto en ningún caso sirve como carta de garantía para circular.

Los campos marcados con* son obligatorios.
 
Nombre:    
Apellidos:    
Domicilio:    
*Teléfono de Contacto:    
*Mail:    
       
  Datos del Automóvil
*Marca:    
*Modelo Completo del Vehículo:    
*Potencia CV:    
*Nº Puertas:    
*Fecha de 1ª Matriculación:     (Mes)   (Año)
*Fecha de Adquisición:     (Mes)   (Año)
*Matrícula:    

*Lleva Bola de Enganche?

    

*Tiene Garaje?

    

 

 ¿Tiene Extras?  
Radio+CD+ Casete:     -Euros
Pintura Metalizada:     -Euros
Aire/ Climatizador:     -Euros
Llantas:     -Euros
Resto de Extras:    
  Si el Propietario, el Tomador y el Conductor son Diferentes:  

¿El Propietario es?:

   El Conductor El Tomador Otro

¿El Tomador es?:

   El Conductor El Propietario Otro

¿El Conductor es?:

   El Propietario El Tomador Otro
 
  Datos del Conductor:  

*Sexo:

   Hombre Mujer  
*Fecha de Nacimiento:    
*Fecha Carnet 1º Conductor:    
*Código Postal:    
  Si hay un Segundo Conductor, Porfavor Rellene estos datos:

Sexo Segundo Conductor:

   Hombre Mujer  
Fecha de Nacimiento:    
Fecha Carnet 2º Conductor:    
  Garantías Obligatorias

*Responsabilidad Obligatoria:

  

*Responsabilidad Voluntaria:

  

*Defensa Jurídica:

  

*Asistencia en Viajes:

  
  Garantías Soilicitadas

Lunas:

     Todo Riesgo:  

Incendio:

    

Todo Riesgo con Franquicia:

  

Robo:

    

 

 Si tiene alguna póliza de algun vehículo (Coche, Moto, Ciclomotor, Vehículo Industrial, etc.) Complete las siguientes casillas.
DNI/NIF del Tomador:    
Compañia Anterior:    
Nº de Póliza:    
Fecha de Vencimiento de Póliza:    
Años Asegurados Compañia Anterior:    
Matrícula (Asegurada en Póliza Anterior):    
Tipo de Seguro:    
    La información y datos facilitados a Vázquez Asesores al cumplimentar los formularios, no podrán usarse para otras finalidades incompatibles con aquellas para las que los mismos hubieran sido recogidos, garantizando la seguridad de los datos y evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.  
    Si, acepto las condiciones legales